姓    名

　　性别

　　近 期

　　免 冠

　　照 片

　　姓名汉语拼音

　　民族

　　出生日期

　　      年   月

　　籍贯

　　省(区、市)     县(市、区)

　　高中就读学校

　　科别

　　高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)

　　年级排第   名

　　准考证号

　　高考成绩

　　录取院校

　　省（区、市）         市                          院校

　　院、系

　　专 业

　　联系电话

　　E-mail

　　家长姓名

　　父亲姓名：                    母亲姓名：

　　家庭通讯地址

　　邮政编码

　　申请理由

　　（可另附页）

　　                                   学生签名：

　　高中学校

　　推荐意见

　　班主任签字：                 校长签字（公章）：

　　联系电话：                   联系电话：             年   月   日

　　团 县 委

　　审查意见

　　团县委意见：                

　　负责人签字（公章）：

　　年   月   日